Code à barres SOMMAIRE DES RENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES À LA PRISE EN CHARGE DE L’USAGER PAR UNE RESSOURCE INTERMÉDIAIRE OU DE TYPE FAMILIAL (Clientèle jeunesse)	[No dossier] No de dossier [Nom et prénom] Nom et prénom [AAAA-MM-JJ ] Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Mettre le curseur de la souris sur cet icone pour connaître l’information à transmettre à la ressource ou les spécifications

IDENTIFICATION DE L’ENFANT / ADOLESCENT
Nom / Prénom : [Nom/Prénom]	No de dossier : [No dossier]
Date de naissance : [AAAA-MM-JJ ]	Âge :	Sexe : Choisir un élément
Numéro d’assurance maladie :	Date d’expiration :	Choisissez un élément.
Langue parlée : ☐ Français ☐ Anglais ☐ Innu-aimun ☐ Autre :	Nationalité :

IDENTIFICATION DES PARENTS
☐ MÈRE / ☐ PÈRE	☐ MÈRE / ☐ PÈRE
Nom / Prénom :	Nom / Prénom :
Adresse :	Adresse :
Ville :	Ville :
Code postal :	Code postal :
No téléphone :	No téléphone :

PERSONNE POUVANT CONSENTIR AUX SOINS
☐ Parents ☐ Mère ☐ Père ☐ Autre :

PERSONNE À JOINDRE EN CAS D’URGENCE (si différent des parents)
Nom / Prénom :	Lien :
Adresse :	No téléphone :
Ville :	Code postal :

PERSONNES SIGNIFICATIVES (Famille, amis, etc.)
Nom / Prénom :	Lien :
Adresse :	No Téléphone :
Ville :	Code postal :
Fréquence des contacts :
Nom / Prénom :	Lien :
Adresse :	No téléphone :
Ville :	Code postal :
Fréquence des contacts :

Nom / Prénom :	Lien :
Adresse :	No téléphone :
Ville :	Code postal :
Fréquence des contacts :

Nom / Prénom :	Lien :
Adresse :	No téléphone :
Ville :	Code postal :
Fréquence des contacts :

IDENTIFCATION DES RÉGIMES LÉGAUX APPLICABLES
GARDE LÉGALE DE L’ENFANT
Type de garde légale :	☐ Aucune	☐ Entente verbale entre les parents :
☐ Exclusive	☐ Mère ☐ Père
☐ Partagée	Précision(s) :
CADRE LÉGAL D’HÉBERGEMENT
☐ Loi sur la protection de la jeunesse (LPJ)	☐ Mesures volontaires	Durée prévisible du placement :
☐ Mesures ordonnées
☐ Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS)
☐ Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents (LSJPA)
ORDONNANCE JUDICIAIRE
Interdiction de contact :	☐ Oui	Personne (s) concernée(s) :
☐ Non
Contacts supervisés :	☐ Oui	Précisions contacts supervisés :
☐ Non

CONTEXTE DE L’HÉBERGEMENT ET MESURES SPÉCIFIQUES AYANT UN IMPACT SUR CELUI-CI*
Motif(s) et contexte du placement (réactions de l’enfant au placement)
Placement(s) antérieur(s), si pertinent :
Mesures à prendre en compte pour la prestation de services (restrictions, interventions particulières, etc.)

IDENTIFICATION DES INTERVENANTS ET PROFESSIONNELS IMPLIQUÉS AUPRÈS DE L’ENFANT
INTERVENANTS / PROFESSIONNELS	NOM	NO TÉLÉPHONE	DERNIER RENDEZ-VOUS	PROCHAIN RENDEZ-VOUS
Intervenant jeunesse
Intervenant RI-RTF
Éducateur spécialisé
Médecin de famille
Optométriste
Dentiste
URGENCE SOCIALE	En dehors des heures de bureau	1 800 463-8547
INFO-SANTÉ	En dehors des heures de bureau	811 Option 1
Autres spécialités :
Pharmacie attitrée

DONNÉES SUR L’ÉTAT DE SANTÉ (MÉDICALE, PHYSIQUE, PSYCHOLOGIQUE) *
État de santé physique, particularités et précautions à prendre (diagnostics, maladies, handicaps, motricité, langage, etc.)
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
État de santé mentale, particularités (dépression, comportements suicidaires, etc.)
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
Précautions particulières à prendre concernant des problématiques de santé mentale ou comportementales (opposition, violence, comportements sexuels problématiques, etc.)
☐ Oui	Si oui, comportement(s) particulier(s) et approche(s) préconisée(s) :
☐ Non
Comportements violents subis (verbaux, physiques, sur les choses, sur les personnes)
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
Allergies / Intolérances connues à des médicaments et/ou produits
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
Aide relative à des limitations physiques ou cognitives (aide aux transferts, milieu sécurisé, transport adapté)
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
Adaptations nécessaires dans le milieu de vie (barre d’appui, matériel sensoriel, ustensiles adaptés)
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
Aide(s) technique(s) requise(s) à l’usager
☐ Port d’orthèses / Prothèses :
☐ Aide à la communication (ex. : lunettes, appareils auditifs) :
☐ Aide à l’évacuation en cas d’incendie :
☐ Autre
Médicaments	☐ Oui ☐ Non
Précisez :

HABITUDES DE VIE * (veuillez préciser la routine de vie et, si nécessaire, les besoins de l’enfant / adolescent)
École / Garderie
Nom de l’école :	Nom de la garderie :
Nom de l’enseignant :	Nom de l’éducatrice :
No téléphone :	No téléphone :
Horaire :	Horaire :
Niveau de scolarité :	Particularités :
Particularités :
Activités / Loisirs	Stage / Travail
Activité / Endroit :	Type / Endroit :
Nom du responsable :	Nom du responsable :
No téléphone :	No téléphone :
Horaire :	Horaire :

PARTICULARITÉS
Alimentation (diètes spéciales, goûts particuliers, habitudes alimentaires, allergie-intolérance)
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
Habillement
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
Peurs, traumatismes, habitudes rassurantes, intérêts
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
Relations interpersonnelles
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
Mobilité
☐ Oui	Si oui, précisez :
☐ Non
Sommeil
Heure de lever :	Heure de coucher :	Sieste : ☐ AM ☐ PM

Particularités :
Hygiène
☐ Bain ☐ Douche	Fréquence habituelle et souhaitée :
Particularités :
Élimination
☐ Autonome
☐ Changement de couche	Grandeur :
☐ Apprentissage propreté	Précisions :
☐ Incontinence	☐ Urinaire	☐ Jour (diurne)	Choisir un élément
☐ Fécale	☐ Nuit (nocturne)	Choisir un élément
Précisions :

Consommation	☐ Aucune
☐ Tabac	Précision :
☐ Alcool	Précision :
☐ Drogue	Précision :

*Pour les données des points 7, 9 et 10, un soin particulier doit être apporté par l’Établissement à la détermination des renseignements qui doivent être transmis en fonction du critère de nécessité.

Ce sommaire doit être remis à la RI-RTF au moment du placement de l’enfant mais au plus tard 72 heures après son arrivée dans la ressource et révisé selon le Règlement.

Signature de l’intervenant	Signature de la ressource

AAAA/MM/JJ	_____________________

Date	Date

VEUILLEZ RETOURNER CE DOCUMENT AU CISSS DE LA CÔTE-NORD À LA FIN DU PLACEMENT